白癜风门诊病历书写范文

白癜风门诊病历书写范文

在门诊中，医生需要认真记录每一位患者的病史、症状和诊断结果。下面是一份白癜风门诊病历书写范文：

基本信息

患者姓名：王先生 性别：男 年龄：36岁

主诉：全身出现白色斑块，已持续3个月

病史

王先生于3个月前发现有多处小块状白色斑块，在经过无效的自我治疗后来到本院就诊。他没有过敏史，也没有接触过特殊的化学物质。此外，其家族中没有白癜风相关疾病的遗传史。

体格检查

皮肤：全身白色斑块，大小不等，边缘模糊，表面平滑、无鳞屑、无渗出。

眼部：无明显异常发现。

其他：无其他异常发现。

实验室检查及诊断

根据病史和体格检查，怀疑王先生患有白癜风。通过皮肤活检、血清学检查及其他相关检查，诊断为非稳定型白癜风。

治疗方案

1. 口服泼尼松治疗

2. 激光治疗

3. 免疫调节剂治疗，包括酰胺明和环孢素。

随访及预后

对王先生进行定期随访监测，改变治疗方案、药物等，根据结果调整治疗方案和药物剂量。白癜风治疗需要耐心和长期坚持，需要患者配合，按时复诊。预后取决于治疗方法选择和患者遵从程度，通常需要数月到数年不等的治疗时间才能达到稳定疗效。

以上是一份针对白癜风患者的门诊病历书写范文，根据患者个体差异，医生可以在具体情况下相应修改并完善。务必保证信息真实、准确、全面，以便为患者提供更详细、更准确、更科学的诊疗服务。

白癜风门诊病历书写范文

白癜风门诊病历书写范文

患者姓名：张先生 性别：男 年龄：38岁

门诊日期：2021年8月22日 科别：皮肤科

主诉：全身出现多个白色斑块，皮肤颜色不均匀。

现病史：患者于2年前初次发现自己有一个手指上的白斑，经过三个月的治疗后得到了缓解。但近期患者新发现自己身体上还有其他一些不规则形状的白斑，并且逐渐扩大。没有使用过任何外用药，也没有吸烟、喝酒等不良生活习惯。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏疾病等基础性疾病史，过去体检结果均正常。

家族史：患者夫妻健康，父母无白癜风病史。

体格检查：一般情况良好，神清力正常；皮肤全身散在分布着大小不等的白色斑块约10处，中央部位色泽苍白，边缘不规则，毛发降低、脱落；指甲床未见异样。

初步诊断：白癜风

治疗方案：患者将进行激光治疗及中药口服治疗，每周两次激光治疗，并同时进行调节免疫功能的中药治疗。同时嘱咐患者避免紫外线直接照射、积极运动、戒烟限酒等保健措施。约定下次复查时间为两周后，观察疗效并制订后续治疗方案。

医生签名：____________ 时间：______________

白癜风门诊病历书写范文

白癜风门诊病历书写范文

就诊日期：2022年1月1日

姓名：王小明 性别：男 年龄：30岁

主诉：白癜风

现病史：

患者主诉自10年前发现皮肤出现不规则的白色斑块，并逐渐扩散至全身。白斑无痒痛感，局部日晒后稍微变红。患者曾就诊于本院皮肤科，并经过一段时间的治疗，但效果不佳，白斑范围反而有所增加。近期自行购买过一些中药外用剂，但效果不明显。患者就诊目的是希望能够找到一个更有效的治疗方法。

既往史：

患者无其他系统性疾病史，无食物或药物过敏史。

家族史：

家族中无类似白斑的疾病。

个人史：

患者平时生活规律，饮食习惯健康，无不良嗜好。工作压力较大，长期暴露于阳光下。

体格检查：

患者一般情况可，精神状态良好，体温36.5℃，血压120/80mmHg，呼吸平稳。

皮肤状况：全身多处见不规则形状的白色斑块，大小不等，边界清晰。有些斑块已融合成片，局部轻度升高，并出现微红。皮损无明显炎症和鳞屑。余下皮肤外观正常，无其他异常发现。

专科检查：

患者血常规、尿常规、肝肾功能等相关化验结果均在正常范围内。

诊断：

根据患者的就诊目的以及诊断依据，我初步诊断该患者为白癜风。

治疗原则：

1. 稳定心态，减少精神压力，避免焦虑情绪的刺激影响疾病进展。

2. 保护皮肤，避免暴露于强阳光下，注意做好防晒措施。

3. 中西医结合治疗，选择适合患者情况的药物或疗法。

治疗方案：

1. 外用治疗：建议患者停用过去自行购买的中药外用剂，采用经皮肤科医生指导的合适外用药物。可选用外用激素类药物或光敏剂进行治疗。

2. 局部光疗：推荐激光治疗、窄带紫外线B（NB-UVB）照射等局部光疗方法。

3. 全身光疗：对于广泛分布的白斑，可以尝试全身光疗，如口服光敏剂联合UVA照射（PUVA疗法）。

4. 口服药物：如果外用治疗和光疗效果不佳，可酌情考虑口服免疫抑制剂或口服维生素D类药物，以促进色素细胞的代谢和增生。

预后评估：

白癜风的治疗效果因人而异，有些患者可能会出现复发或病情反复变化的情况。根据患者目前的病情和治疗情况，需要长期的治疗和密切的随访。同时，患者需要积极合作，遵循医生的建议和治疗方案，以提高治疗效果。

治疗计划和建议：

1. 患者需树立信心，积极配合治疗，保持良好的治疗纪律。

2. 治疗过程中应避免过度暴露在日光下，注意防晒和避免损伤皮肤。

3. 饮食方面，建议患者摄入富含维生素C、E和叶酸的食物，如柑橘类水果、深绿色蔬菜等有助于促进黑色素细胞的生成。

4. 注意保持皮肤清洁，使用温和的护肤品，避免使用刺激性化妆品。

复诊计划：

患者预约下次复诊时间为3个月后，届时评估治疗效果并根据需要调整治疗方案。

以上是对患者王小明白癜风门诊病历的初步评估和治疗建议。希望患者能够按照医生的指导进行合理治疗，并保持积极的态度。同时，定期复诊和随访也是非常重要的，以便及时调整治疗方案，提高治疗效果。